不知不觉，七月就结束了
FM98.8资阳人社之声
也完成了它的‘’重要使命‘’。
这一期，是医保大课堂的最后一节。
让小编代表所有的听友向
所有‘’老师"、工作人员道一声
您们辛苦啦！
本期节目的主题是
“特殊疾病门诊”
上一期，我们与医保局的几位老师一起交流探讨了就医报销流程相关政策，相信听众朋友们已经对本地和异地就医流程及报销办法有了一定程度的了解，这一期我们将深入了解医疗保险待遇中关于“特殊疾病门诊”的相关政策。
政策解读
要了解特殊疾病门诊治疗管理首先要弄清楚什么是“门诊特殊疾病”。下面请老师为我们解释一下。
门诊特殊疾病是指病情相对稳定，需要长期在门诊治疗并纳入我市基本医疗保险统筹基金支付范围的慢性或重症疾病，我们简称为“门诊特病”。而“特殊疾病门诊”是为了减轻特殊疾病患者门诊费用的负担，同时又能保证医疗保险基金合理、规范、安全使用而制定的门诊特病治疗管理，我们简称为“特病门诊”。
那我怎么知道我的病是不是属于门诊特殊疾病的范围呢？
根据参保人员参保档次不同，也就是所尽义务不同，病种范围又有所不同。特殊疾病病种按重大疾病、重型慢性疾病、一般慢性疾病分为三类，涵盖了28个种类疾病，但实际上涉及的特病病种远不止28种，比如第一、二档次的第一类特病就是特别重大的疾病，包括了再生障碍性贫血、血友病、地中海贫血、系统性红斑狼疮；再比如恶性肿瘤这一类疾病就包含了肺癌、肝癌、白血病等一系列癌症疾病；重型精神病包含精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞这些重大病症。
刚刚我们了解的是第一类特殊疾病，我想知道第二三类又是怎么一个概念呢？
根据重型慢性疾病和一般慢性疾病治疗费用的不同，我们把特病分了二、三类，实行按年限额报销。比如，有人会问，我和邻居都是高血压，为什么他一年可以报块，我才块钱的限额？这里有一个区别就是，高血压合并心脑肾损害和单纯的高血压病的病情不同，所享受的特病分类待遇就不同了。也就是高血压合并心脑肾损害一年的门诊报销限额是元，单纯的高血压病一年元门诊限额报销。同样的精神类疾病，焦虑症和强迫症就比第二类的阿尔茨海默病、抑郁症等精神类疾病轻微一些，所以属于第三类特病。以此类推，慢性肾脏疾病（Ⅰ-Ⅳ期）属于第二类，而肾病综合征分属于第三类。鉴于时间关系，具体的病种我们不在这里一一赘述，文章后面会补充说明。这里要提醒听众朋友注意的是第三、四档次中恶性肿瘤放（化）疗、慢性肾脏疾病（Ⅴ期血液或腹膜透析治疗）才属于第一类管理范围，后期治疗或者不在这一治疗期的就列入第二类了。
哪些人员可以申请办理特殊疾病门诊治疗管理呢？
只要是参加了我市基本医疗保险的参保人员，所患疾病属于本档次门诊特殊疾病病种范围内的，都可以在所属医保局按照申请办理门诊特殊疾病，患多种特殊疾病可同时申请，按规定享受门诊特殊疾病待遇。
怎么向医保局申请办理特殊疾病门诊呢？
按照医疗保险属地管理的原则，我们分市本级和县（区）参保人员分别讲。
好的，那么请老师为我们介绍一下市本级参保人员的特病办理方法吧。
市本级的参保人员到市政务服务中心医保局医科管窗口领取并填写《资阳市医疗保险特殊疾病申报审批表》，随单位参保的需加盖单位公章，由参保单位统一向市医保局提交审批表和相关资料；个体参保人员领取并填写《资阳市医疗保险特殊疾病申报审批表》，带好相关资料，并自行提交审批资料到医保局窗口。
申请材料齐全、同时符合政策规定的，由市政务服务中心医保局医管科窗口予以受理，第一类门诊特殊疾病是即时办结；其余病种上半年4-5月提交资料，6月底组织专家审结；下半年9-10月提交资料，11月底专家审结。审批通过后既可以享受门诊特殊疾病待遇。申请材料不齐全的，窗口工作人员会一次性告知应当补齐的材料，申请材料齐全后予以正式受理。
刚刚听到老师两次提到相关资料，所以就迫切想知道“相关资料”都有哪些呢？
这里的相关资料除了填写的《资阳市医疗保险特殊疾病申报审批表》，还有就是符合文件规定的相关病史资料，比如：病情证明；住院病案或门诊病历；相关检验检查报告；相关处方和发票复印件，第一类特病患者还需提供治疗方案。需要注意的是：医院是有级别要求的，必须是医院，门诊资料需要原件，住院医院鲜章。
那么县（区）级参保人员的特病门诊办理方法又有什么不同，该怎么办理呢？
听众朋友，这里讲一下雁江区参保人员申办特殊疾病流程。
申办时间：每年上半年3、4月集中收申报资料，5月请专家集中审批，6月发放审批结果；每年下半年9、10月集中收申报资料，11月请专家集中审批，12月发放审批结果。参保群众如果患恶性肿瘤，慢性肾脏疾病Ⅴ期（尿毒症）等疾病，在雁江区政务服务中心医保局窗口可即时办理。
申报地点：雁江区参保人群覆盖面广，参保人员有91万左右，为了方便参保群众就近办理特殊疾病。参保人员可在雁江区级以上公立医疗机构、21个乡镇(中心)卫生院及4个社区卫生服务中心办理医保业务的窗口领取并填写特病门诊申报表。
申办资料：参保人员提供二级医院出具的近两年内疾病诊断证明、相关检查报告单及治疗资料，医保局组织专家审定，
待遇享受：符合特病审定条件的，录入医保系统确定待遇。医保局工作人员将特病审批结果的文件下发至收集特病资料的医疗机构，参保人可在提医院查询申报结果；不符合审定条件的，医保局工作人员将电话告知参保人员特病审批结果。
这里要提醒广大参保群众注意：参保人员应注意反复核对身份证复印件、病情证明及检查检验资料是否齐全，身份证号及联系电话是否填写完整；是否提供的是医院近两年内疾病诊断证明、相关检查报告单及治疗资料。
感谢两位老师对如何申报特病流程作详细的讲解，听众朋友们一定要记住办理流程、所需资料及注意事项，才能方便快捷地办理特病。纳入特病门诊管理以后，怎么报销医疗费用呢？请老师为我们讲解。
首先，本地参保人员办理了特病门诊治疗管理后，持社保卡在一级甲等以上并且开通了特病结算的医疗机构可以直接结算，享受对应的报销待遇；进行了异地登记备案的参保人员，可以选择居住地已接入全省异地就医平医院直接刷卡结算，享受相对应的报销政策。
其次，参保人员在一个治疗期内发生的特殊疾病门诊合格费用，统筹基金按以下比例和年度限额支付。
第一类视同住院，按住院有关规定结算支付。
第二类第一、二档次按75%支付，限额元；第三档次按60%支付，限额元；第四档次按40%支付限，额元。
第三类报销比例和第二类一致，只是限额不同，第一、二档次元，第三档次元，第四档次元。特病门诊的好政策，还有三个方面。一是第一、二档次在统筹基金报销限额满了之后，还有补充医疗保险限额元的报销待遇。二是同时患两种或两种以上特殊疾病并纳入门诊治疗管理的，以高限额为当年的封顶线，每增加一个病种，支付限额在前述分类标准基础上增加20%的额度。三是第一类特殊疾病患者一个统筹年度内多次住院的，只计算年度第一次住院起付金，而且住院报销的支付比例在相应档次支付比例的基础上提高5%。
政策的确很惠民。刚刚有热心的网友提问：我是厂一个退休职工，年迈体弱，近期发现患有肺癌、冠心病、高血压病，不知道怎么申请，又该怎么享受特病待遇呢？请老师回答这个问题。
这一个问题看似简单一句话，实则涉及5个层面：首先是这位退休职工属于第一档次参保人员；其次所患这三种疾病都属于特殊疾病范围，但分属不同类别，肺癌属第一类，冠心病是第二类，单纯的高血压病属于第三类；三是涉及到1人同时申报多个特病的政策，不管1个病人有多少种疾病，分属多少类别，均可同时申请办理特殊疾病门诊管理，需要按规定提供相关疾病的资料。四是涉及办理流程。由于肿瘤等第一类特殊疾病在窗口办理是资料齐全即时办结，所以这位参保人员只需带上审批表和相关资料向所属医保局申请即可开始享受肺癌这个特殊疾病门诊待遇，第一类特病是按照住院比例报销的。而另外两种特殊疾病是由专家集中审批。五是涉及报销待遇如何计算。冠心病、高血压病这两类待遇按照定额报销，增加的病种在本类报销标准的基础上增加20%的报销费用，所以计算下来这位参保人员除了肺癌按照住院报销以外，还享受冠心病、高血压病元+元，共计3元的基本医疗保险限额报销，另外在基本医疗保险门诊年度限额使用完了以后，门诊封顶线以上的合格医疗费用，补充医疗保险按60%赔付，最高赔付元。
随着我市城乡医疗保险的进一步顺利运行，医疗保险政策日趋完善，我们的医保待遇也会越来越好，对于特殊疾病门诊这一政策如果还有不清楚的，可以拨打所属医保局医管科电话作具体咨询，各县市（区）医保局的电话公布如下，请大家密切
推荐文章
热点文章
